Псориатический артрит (псориатическая артропатия): симптомы, диагностика и лечение

Боль в суставах при псориазе не стоит списывать только на возраст, усталость или физическую нагрузку. Воспаление может начинаться незаметно: с утренней скованности кистей, болезненности пятки, отёка одного пальца или ночной боли в спине. Ранняя консультация специалиста помогает установить причину симптомов и начать лечение до появления необратимых структурных изменений в суставах ¹.

Что такое псориатический артрит и почему нельзя откладывать визит к врачу

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое иммуновоспалительное заболевание, при котором воспаление затрагивает суставы, позвоночник и места прикрепления сухожилий и связок к кости (энтезисы). Заболевание часто развивается у людей с псориазом кожи, однако суставные проявления могут возникать раньше кожных высыпаний.

Воспаление способно повреждать хрящевую и костную ткань, а также окружающие структуры. Эти изменения не всегда обратимы, поэтому не стоит ждать, пока боль станет постоянной или появится деформация сустава. Лечение суставных проявлений псориаза курирует врач-ревматолог. При необходимости он взаимодействует с дерматологом, чтобы подобрать терапию с учётом состояния суставов, кожи и ногтей.

Когда при псориазе нужна консультация ревматолога

При новых или повторяющихся жалобах со стороны суставов стоит записаться к ревматологу, даже если кожный псориаз выражен слабо и хорошо контролируется дерматологом.

Тревожные признаки, при которых необходима консультация врача:

• Утренняя скованность в суставах, особенно если она длится более 30 минут.
• Сустав припух, стал болезненным или ограничил амплитуду движений.
• Боль возникает в покое, во второй половине ночи или утром и уменьшается после разминки.
• Появилась болезненность в области пятки, подошвы или наружной поверхности локтя.
• Палец отёк целиком, приобретая характерную форму «сосиски» (дактилит), а не только в области одного сустава.
• Боль в пояснице развивается постепенно, сопровождается скованностью и уменьшается после физической активности.

Эти симптомы не обязательно означают псориатический артрит, но требуют оценки возможных причин воспаления.

Когда нужна неотложная помощь: если сустав внезапно стал резко болезненным, горячим и сильно опух, особенно на фоне высокой температуры или выраженной слабости, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Важно исключить инфекционный артрит и другие острые состояния, требующие быстрого лечения. При внезапной интенсивной боли причиной также могут быть подагра или травма ².

Характерные симптомы и признаки псориатического артрита

Проявления болезни различаются: у одного пациента воспаляются несколько суставов кистей, у другого преобладают боль в пятке или скованность в пояснице. Боль может сочетаться с припухлостью, локальным повышением температуры кожи над суставом и утомляемостью.

Важно помнить: выраженность псориаза на коже не всегда соответствует активности суставного воспаления. Псориатический артрит может протекать тяжело даже при небольшом количестве кожных бляшек.

Поражение пальцев, кистей и стоп: дактилит

Характерный признак ПсА — дактилит, то есть равномерный отёк всего пальца руки или ноги. Он возникает из-за воспаления нескольких структур пальца и может сопровождаться болью и ограничением движений.

При псориатическом артрите нередко поражаются дистальные межфаланговые суставы — те, которые расположены ближе всего к ногтям. Изменения ногтевых пластин также могут указывать на псориаз: появляются точечные углубления (симптом «наперстка»), утолщение, крошение или отслоение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис).

Энтезит и боль в пятке

Энтезит — это воспаление места прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к кости. При псориатическом артрите он может проявляться болью в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, в подошвенной части пятки или около локтя.

Боль в пятке также может быть связана с плантарным фасциитом, а в области ахиллова сухожилия — с бурситом или другими заболеваниями. Эти состояния не всегда обусловлены ПсА, поэтому причину симптомов должен установить врач. Не стоит объяснять любую боль исключительно «пяточной шпорой» и лечить её самостоятельно.

Воспалительная боль в спине: аксиальное поражение

При аксиальном поражении воспаление затрагивает позвоночник и, в частности, крестцово-подвздошные сочленения, соединяющие крестец с тазовыми костями.

Боль обычно развивается постепенно, может беспокоить ночью и под утро, сопровождается скованностью и уменьшается при движении. В отличие от типичной механической боли в спине, она не всегда проходит после отдыха. Однако по одним симптомам нельзя достоверно установить причину боли — для этого необходима врачебная оценка.

Причины развития и факторы риска

Точная причина псориатического артрита не установлена. В развитии заболевания участвуют генетическая предрасположенность и нарушения иммунной регуляции. С риском ПсА связаны определённые генетические варианты, в том числе HLA-B27, особенно при аксиальном поражении. Однако наличие этого маркера не означает, что болезнь обязательно разовьётся.

Риск псориатического артрита выше у людей с псориазом, особенно при поражении ногтей, избыточной массе тела и наличии близких родственников с этим заболеванием.

Курение, ожирение и некоторые внешние воздействия могут быть связаны с риском развития или более неблагоприятным течением болезни. Механические нагрузки и травмы иногда предшествуют появлению симптомов. Стресс способен влиять на общее самочувствие и течение псориаза, но не является единственной причиной заболевания и не позволяет считать его «психосоматикой» ³.

Диагностика: как подтверждают диагноз

На вопрос о том, какие анализы нужны при псориатическом артрите, нет универсального ответа: единого лабораторного теста, который самостоятельно подтверждает диагноз, не существует. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований с учётом необходимости исключить другие заболевания ⁴.

Осмотр и сбор анамнеза

Врач уточняет, когда появились симптомы, как долго сохраняется утренняя скованность, какие суставы болят и меняется ли боль при движении. Он оценивает состояние кожи, ногтей, суставов и энтезисов, а также проверяет, есть ли признаки дактилита.

Для систематизации диагностических признаков ревматологи могут использовать классификационные критерии CASPAR. Они учитывают наличие воспалительного заболевания суставов, позвоночника или энтезисов, псориаза, изменений ногтей, дактилита, ревматоидного фактора и характерных рентгенологических изменений. Эти критерии помогают классифицировать заболевание, но не заменяют клиническую оценку и не предназначены для самодиагностики.

Лабораторные и инструментальные исследования

В зависимости от симптомов и предполагаемого лечения врач может назначить:

• Общий анализ крови, СОЭ и С-реактивный белок (СРБ). Помогают оценить признаки воспаления и общее состояние организма. Нормальные показатели не исключают псориатический артрит.
• Биохимический анализ крови. Используется для оценки состояния внутренних органов и подготовки к некоторым видам терапии.
• Ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Помогают при дифференциальной диагностике, прежде всего при подозрении на ревматоидный артрит. При ПсА эти показатели часто отрицательны, но их результаты сами по себе не подтверждают и не исключают диагноз.
• Рентгенография. Позволяет выявить структурные изменения суставов, которые могут возникать при длительном воспалении.
• УЗИ суставов с допплерографией или МРТ. Помогают обнаружить признаки активного воспаления, включая синовит и энтезит. МРТ также может использоваться при подозрении на воспалительное поражение позвоночника или крестцово-подвздошных сочленений.

Не всем пациентам требуются все перечисленные исследования. Их набор зависит от клинической картины и определяется врачом.

Отличия псориатического артрита от других заболеваний суставов ^3,5

Для постановки диагноза врачу необходимо провести дифференциальную оценку. Некоторые симптомы ПсА встречаются и при других заболеваниях, поэтому отдельный признак или результат анализа не позволяет надёжно определить причину воспаления.

Эти различия типичны, но не абсолютны. Окончательное заключение врач делает с учётом совокупности симптомов, результатов обследования и динамики заболевания.

Лечение псориатического артрита: цели и современные методы

Согласно современным рекомендациям, лечение псориатического артрита направлено не только на уменьшение боли, но и на подавление воспаления, сохранение функции суставов и снижение риска структурного повреждения. Основная цель — достижение ремиссии или, если это невозможно, низкой активности заболевания. Для этого врач регулярно оценивает состояние пациента и при необходимости корректирует терапию ⁵.

Лечение подбирают индивидуально с учётом всех проявлений болезни: периферического артрита, поражения позвоночника, энтезита, дактилита, псориаза кожи и ногтей. При выборе препаратов также учитывают сопутствующие заболевания, противопоказания, возможные побочные эффекты и предпочтения пациента.

Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Помогают уменьшить боль и скованность. Их могут назначать для кратковременного облегчения симптомов, но при выраженном или стойком воспалении их обычно недостаточно для контроля заболевания.
• Глюкокортикостероиды. В отдельных случаях врач может рассмотреть локальную инъекцию препарата в воспалённый сустав. Решение принимается индивидуально. Системные глюкокортикостероиды не относятся к стандартной долгосрочной терапии ПсА.
• Базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Метотрексат, лефлуномид и некоторые другие препараты применяют для контроля периферического артрита. Выбор зависит от клинической картины и сопутствующих факторов. При преимущественном поражении позвоночника обычные синтетические БПВП, как правило, не обеспечивают необходимого эффекта.
• Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Воздействуют на определённые звенья иммунного воспаления, например фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) или интерлейкины. Их назначают при наличии показаний, в том числе если предшествующее лечение оказалось недостаточно эффективным.
• Таргетные синтетические препараты. К этой группе относятся, в частности, ингибиторы янус-киназ (JAK). Их применяют с учётом показаний, предшествующей терапии и индивидуальных рисков.

Современные препараты позволяют эффективно контролировать болезнь у многих пациентов, однако ни одна схема не гарантирует одинакового результата для всех. Подбор терапии и контроль её безопасности должны проходить под наблюдением ревматолога.

Важно понимать: наружные средства не способны устранить воспаление внутри сустава, поэтому мазать болезненные суставы в надежде вылечить артрит неэффективно. Однако псориатический артрит тесно связан с кожными проявлениями (псориазом). Для лечения плотных, шелушащихся псориатических бляшек ревматолог или дерматолог может назначить комбинированные препараты с выраженным кератолитическим действием.

Важно не только снять воспаление, но и помочь коже избавиться от избыточных ороговевших клеток, чтобы восстановить ее структуру. Этим требованиям отвечает мазь Акридерм СК*.

Акридерм СК — это комбинированный препарат для местного лечения дерматозов (псориаз, ограниченный и диффузный нейродермит, красный плоский лишай, экзема, дисгидротический дерматит, ихтиоз и ихтиозоформные изменения), при которых наблюдается утолщение рогового слоя кожи. Его действие основано на сочетании двух активных компонентов: бетаметазона и салициловой кислоты.

Бетаметазон — это синтетический глюкокортикостероид, который оказывает выраженное противовоспалительное и противозудное действие, уменьшая зуд, раздражение, покраснение и боль. Салициловая кислота обеспечивает отшелушивающий эффект: она размягчает и удаляет избыточные чешуйки, а также помогает бетаметазону глубже проникнуть в очаг поражения. Кроме того, салициловая кислота обладает слабым противомикробным и противогрибковым действием ⁶.

Благодаря такому сочетанию мазь Акридерм СК применяется при дерматозах с выраженным гиперкератозом — когда одного противовоспалительного компонента недостаточно и требуется активное воздействие на огрубевшую кожу.

Немедикаментозные меры: ЛФК, вес и питание

Посильная лечебная физкультура помогает поддерживать подвижность суставов и силу мышц. Обычно полезны регулярная физическая активность без перегрузки, упражнения на подвижность и укрепление мышц. При выраженном обострении программу нагрузок следует обсудить с врачом или специалистом по реабилитации.

Поддержание здоровой массы тела важно для уменьшения нагрузки на суставы и общего контроля факторов риска. Отказ от курения также полезен для здоровья и может положительно влиять на течение заболевания.

Универсальной «очищающей» диеты при ПсА не существует. Рацион должен быть полноценным и сбалансированным; одним из возможных ориентиров служит средиземноморский тип питания. Витаминные добавки и коррекция дефицитов нужны по показаниям, а не в качестве замены основной терапии.

Прогноз, работа и вопросы инвалидности

Псориатический артрит — хроническое заболевание, и гарантированного полного излечения современная медицина пока не предлагает. Однако своевременно подобранная терапия позволяет многим пациентам контролировать воспаление, сохранять подвижность и повседневную активность, а также снижать риск повреждения суставов.

Сам по себе диагноз не означает автоматического присвоения инвалидности. Медико-социальная экспертиза (МСЭ) оценивает стойкость нарушений функций организма и ограничения жизнедеятельности в соответствии с действующими критериями. При хорошем контроле воспаления многие пациенты продолжают работать. При необходимости помогают адаптация рабочего места, чередование периодов нагрузки и отдыха, а также индивидуально подобранная физическая активность ¹.

Часто задаваемые вопросы

Как начинается суставное воспаление при псориазе и какие симптомы появляются первыми?

Начало часто бывает постепенным. Первыми признаками могут стать утренняя скованность, припухлость одного или нескольких суставов, боль в пятке, отёк целого пальца или ночная боль в спине. Иногда суставные жалобы появляются раньше кожных высыпаний. При таких симптомах стоит обратиться к врачу, особенно если у человека уже диагностирован псориаз.

Какие суставы поражаются при псориатическом артрите?

Могут вовлекаться разные суставы: от мелких дистальных суставов кистей и стоп до коленных, голеностопных и плечевых. Также возможно поражение крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Воспаление может затрагивать энтезисы — места прикрепления сухожилий и связок к кости.

Какие анализы нужно сдать при подозрении на суставное воспаление?

Врач может назначить общий анализ крови, СОЭ, СРБ и биохимический анализ. РФ и АЦЦП используют преимущественно для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом. УЗИ, рентгенографию или МРТ назначают по показаниям. Самостоятельно сдавать расширенные панели анализов без осмотра обычно нецелесообразно: единственного анализа, подтверждающего ПсА, не существует.

Какой врач лечит суставные проявления псориаза?

Основной специалист — врач-ревматолог. Дерматолог продолжает наблюдать за состоянием кожи и ногтей. При необходимости врачи взаимодействуют, чтобы подобрать терапию, которая учитывает как суставные, так и кожные проявления заболевания.

Можно ли полностью вылечить суставное воспаление при псориазе?

Устранить генетическую предрасположенность современная медицина не может, а псориатический артрит относится к хроническим заболеваниям. При этом своевременно подобранная терапия позволяет добиться ремиссии или низкой активности болезни, уменьшить боль и сохранить функцию суставов. Самостоятельно отменять или менять лечение не следует: это может привести к возобновлению воспаления.

Дают ли инвалидность при псориатическом артрите?

Инвалидность устанавливают не только на основании названия диагноза, а с учётом стойких нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности по действующим критериям МСЭ. Раннее обращение за помощью и адекватная терапия помогают контролировать воспаление и снизить риск функциональных ограничений.

Можно ли делать массаж и заниматься спортом?

Физическая активность обычно полезна для поддержания подвижности и силы мышц. Подходят лечебная физкультура, плавание, ходьба и упражнения с учётом состояния суставов. При активном воспалении и сильной боли нагрузку временно уменьшают и согласовывают с врачом. Массаж не должен быть болезненным; его целесообразность и ограничения при воспалении суставов лучше обсудить с лечащим специалистом.